De vraag of SARS-CoV-2 voornamelijk wordt overgedragen via druppeltjes of aerosolen is zeer controversieel. We hebben geprobeerd deze controverse te verklaren door middel van een historische analyse van transmissieonderzoek naar andere ziekten. Gedurende het grootste deel van de menselijke geschiedenis was het dominante paradigma dat veel ziekten door de lucht werden verspreid, vaak over grote afstanden en op een fantasmagorische manier. Dit miasmatische paradigma werd halverwege tot eind 19e eeuw uitgedaagd door de opkomst van de kiemtheorie, en toen bleek dat ziekten zoals cholera, kraamvrouwenkoorts en malaria zich ook op andere manieren konden verspreiden. Gemotiveerd door zijn opvattingen over het belang van contact-/druppelinfectie en de weerstand die hij ondervond van de resterende invloed van de miasmatheorie, hielp de prominente volksgezondheidsfunctionaris Charles Chapin in 1910 een succesvolle paradigmaverschuiving in gang te zetten, waarbij hij transmissie via de lucht zeer onwaarschijnlijk achtte. Dit nieuwe paradigma werd dominant. Het gebrek aan begrip van aerosolen leidde echter tot systematische fouten in de interpretatie van onderzoeksgegevens over transmissieroutes. Gedurende de daaropvolgende vijf decennia werd transmissie via de lucht beschouwd als van verwaarloosbaar of ondergeschikt belang voor alle belangrijke luchtwegaandoeningen, totdat in 1962 transmissie via de lucht van tuberculose (waarvan ten onrechte werd gedacht dat het via druppeltjes werd overgedragen) werd aangetoond. Het contact-/druppelparadigma bleef dominant en slechts enkele ziekten werden vóór COVID-19 algemeen aanvaard als via de lucht overgedragen: ziekten die duidelijk werden overgedragen aan mensen die zich niet in dezelfde ruimte bevonden. De versnelling van interdisciplinair onderzoek, geïnspireerd door de COVID-19-pandemie, heeft aangetoond dat transmissie via de lucht een belangrijke transmissiewijze voor deze ziekte is en waarschijnlijk ook van belang zal zijn voor veel luchtweginfectieziekten.
Praktische implicaties
Sinds het begin van de 20e eeuw bestaat er weerstand tegen de acceptatie van het idee dat ziekten zich via de lucht verspreiden, wat met name tijdens de COVID-19-pandemie schadelijk was. Een belangrijke reden voor deze weerstand ligt in de geschiedenis van het wetenschappelijk begrip van ziekteoverdracht: overdracht via de lucht werd gedurende het grootste deel van de menselijke geschiedenis als dominant beschouwd, maar begin 20e eeuw sloeg de slinger te ver door. Decennialang werd gedacht dat geen enkele belangrijke ziekte zich via de lucht verspreidde. Door deze geschiedenis en de daaraan ten grondslag liggende fouten die nog steeds bestaan, te verhelderen, hopen we in de toekomst vooruitgang op dit gebied te bevorderen.
De COVID-19-pandemie leidde tot een intens debat over de manieren waarop het SARS-CoV-2-virus wordt overgedragen. Het ging daarbij hoofdzakelijk om drie manieren: Ten eerste door de impact van "sprayborne" druppeltjes op ogen, neusgaten of mond, die anders dicht bij de besmette persoon op de grond vallen. Ten tweede door aanraking, hetzij door direct contact met een besmet persoon, hetzij indirect door contact met een besmet oppervlak ("fomite"), gevolgd door zelfinoculatie door de binnenkant van de ogen, neus of mond aan te raken. Ten derde door inademing van aerosolen, waarvan sommige urenlang in de lucht kunnen blijven hangen ("airborne transmission").1,2
Volksgezondheidsorganisaties, waaronder de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), verklaarden aanvankelijk dat het virus werd overgedragen via grote druppels die dicht bij de besmette persoon op de grond vielen, en via het aanraken van besmette oppervlakken. De WHO verklaarde op 28 maart 2020 nadrukkelijk dat SARS-CoV-2 niet via de lucht verspreid werd (behalve in het geval van zeer specifieke "aerosol-genererende medische procedures") en dat het "misinformatie" was om anders te beweren.3Dit advies was in strijd met dat van veel wetenschappers die stelden dat overdracht via de lucht waarschijnlijk een belangrijke bijdrage leverde, bijvoorbeeld Ref.4-9In de loop van de tijd heeft de WHO dit standpunt geleidelijk versoepeld: eerst door toe te geven dat overdracht via de lucht mogelijk is, maar onwaarschijnlijk;10en vervolgens, zonder enige uitleg, in november 2020 de rol van ventilatie bij het beheersen van de verspreiding van het virus promootte (wat alleen nuttig is bij het bestrijden van door de lucht verspreide ziekteverwekkers);11en vervolgens op 30 april 2021 verklaren dat de overdracht van SARS-CoV-2 via aerosolen belangrijk is (zonder het woord "via de lucht" te gebruiken).12Hoewel een hooggeplaatste WHO-functionaris in een persinterview rond die tijd toegaf dat "de reden dat we ventilatie promoten is dat dit virus via de lucht kan worden overgedragen", verklaarden ze ook dat ze het woord "via de lucht" vermeden.13Uiteindelijk heeft de WHO in december 2021 een pagina op haar website bijgewerkt om duidelijk te stellen dat overdracht via de lucht over korte en lange afstand belangrijk is, terwijl ook duidelijk wordt gemaakt dat "aerosoltransmissie" en "overdracht via de lucht" synoniemen zijn.14Afgezien van die webpagina ontbrak de omschrijving van het virus als ‘via de lucht verspreid’ echter vrijwel volledig in de publieke communicatie van de WHO (maart 2022).
De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in de Verenigde Staten volgden een parallel pad: eerst benadrukten ze het belang van druppeloverdracht; vervolgens plaatsten ze in september 2020 kortstondig een acceptatie van transmissie via de lucht op hun website, die drie dagen later weer werd verwijderd;15en ten slotte, op 7 mei 2021, werd erkend dat het inademen van aerosolen van belang is voor de overdracht.16De CDC gebruikte echter vaak de term ‘ademhalingsdruppel’, die doorgaans wordt geassocieerd met grote druppels die snel op de grond vallen.17om te verwijzen naar aerosolen,18waardoor er grote verwarring ontstaat.19Beide organisaties hebben tijdens persconferenties of grote communicatiecampagnes geen aandacht besteed aan de veranderingen.20Tegen de tijd dat deze beperkte bekentenissen door beide organisaties werden gedaan, had het bewijs voor transmissie via de lucht zich opgestapeld en verklaarden veel wetenschappers en artsen dat transmissie via de lucht niet alleen een mogelijke manier van transmissie was, maar waarschijnlijk deoverheersendmodus.21In augustus 2021 stelde het CDC dat de besmettelijkheid van de delta-SARS-CoV-2-variant vergelijkbaar is met die van waterpokken, een uiterst besmettelijk virus dat via de lucht wordt overgedragen.22De omicronvariant die eind 2021 opdook, bleek een opmerkelijk snel verspreidend virus te zijn, met een hoog reproductiegetal en een kort serieel interval.23
De zeer trage en onzorgvuldige acceptatie van het bewijs van transmissie van SARS-CoV-2 via de lucht door belangrijke volksgezondheidsorganisaties heeft bijgedragen aan een suboptimale bestrijding van de pandemie, terwijl de voordelen van beschermingsmaatregelen tegen aerosoltransmissie steeds duidelijker worden vastgesteld.24-26Een snellere acceptatie van dit bewijs zou hebben geleid tot richtlijnen die regels voor binnen en buiten onderscheidden, meer aandacht voor buitenactiviteiten, eerdere aanbevelingen voor mondkapjes, meer en eerdere nadruk op een betere pasvorm van mondkapjes en filters, en regels voor het dragen van mondkapjes binnenshuis, zelfs wanneer social distancing kon worden gehandhaafd, ventilatie en filtratie. Een eerdere acceptatie zou hebben geleid tot meer nadruk op deze maatregelen en de overmatige tijd en kosten die werden besteed aan maatregelen zoals oppervlaktedesinfectie en laterale plexiglasbarrières hebben verminderd, die nogal ineffectief zijn voor overdracht via de lucht en in het laatste geval zelfs contraproductief kunnen zijn.29,30
Waarom waren deze organisaties zo traag en waarom was er zoveel weerstand tegen verandering? Een eerder artikel behandelde de kwestie van wetenschappelijk kapitaal (gevestigde belangen) vanuit een sociologisch perspectief.31Het vermijden van kosten die gepaard gaan met maatregelen die nodig zijn om de overdracht via de lucht te beheersen, zoals betere persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) voor zorgmedewerkers32en verbeterde ventilatie33Mogelijk heeft dit een rol gespeeld. Anderen hebben de vertraging in de perceptie van gevaren die verband houden met N95-maskers verklaard.32die echter betwist zijn34of vanwege slecht beheer van de noodvoorraden, waardoor er al vroeg in de pandemie tekorten ontstonden. Bijvoorbeeld Ref.35
Een aanvullende verklaring die deze publicaties niet bieden, maar die volledig in lijn is met hun bevindingen, is dat de aarzeling om het idee van overdracht van ziekteverwekkers via de lucht te overwegen of te omarmen deels te wijten was aan een conceptuele fout die meer dan een eeuw geleden werd geïntroduceerd en ingeburgerd raakte in de volksgezondheid en infectiepreventie: een dogma dat de overdracht van luchtwegaandoeningen wordt veroorzaakt door grote druppeltjes, en dat inspanningen om druppeltjes te beperken daarom voldoende zouden zijn. Deze instellingen toonden ook een terughoudendheid om zich aan te passen, zelfs ondanks bewijs, in lijn met sociologische en epistemologische theorieën over hoe mensen die instellingen controleren zich kunnen verzetten tegen verandering, vooral als die een bedreiging lijkt voor hun eigen positie; hoe groepsdenken kan werken, vooral wanneer mensen defensief reageren op kritiek van buitenaf; en hoe wetenschappelijke evolutie kan plaatsvinden door paradigmaverschuivingen, zelfs terwijl de verdedigers van het oude paradigma zich verzetten tegen het accepteren dat een alternatieve theorie beter wordt ondersteund door het beschikbare bewijs.36-38Om inzicht te krijgen in de hardnekkigheid van deze fout, wilden we de geschiedenis ervan en de overdracht van ziektes via de lucht in het algemeen onderzoeken. Ook wilden we de belangrijkste trends benadrukken die ertoe hebben geleid dat de druppeltheorie dominant werd.
Kom van https://www.safetyandquality.gov.au/sub-brand/covid-19-icon
Plaatsingstijd: 27-09-2022